近年来，梧州市大塘社区卫生服务中心依托梧州市人民医院医疗集团的技术优势，通过数字化、智能化改革深化医防融合工作，搭建起集医防融合慢性病管理平台、物联网监测设备、智慧健康驿站于一体的基层慢病数字化闭环管理体系，实现慢病“防—筛—诊—治—管—康”全流程信息化、规范化运作，推动党建与智慧医疗、慢病管理、分级诊疗协同发展，大幅提升了基层慢性病管理质效。

建强机制以党建筑牢智慧根基

梧州市人民医院医疗集团把组织建设、政治建设、品牌建设作为改革的根本保障，完善组织架构、建强党建阵地，牢牢把握智慧化项目与服务创新的方向。坚持落实“三会一课”制度，坚持以人民为中心的发展思想。医院党委常态化开展“党建+廉政”双查房，围绕智慧设备运用、信息化项目落地、流程优化开展督导研判。大塘社区卫生服务中心党支部落实“五心”服务标准，在慢病管理一线设立党员先锋岗、组建专家服务队，由党员带头借助智慧健康驿站、线上随访平台下沉入户服务，打通联系群众“最后一公里”。

为破除党建与业务“两张皮”问题，中心党支部严格执行参与重大事项决策机制，将智慧化投入、平台迭代、人才培养纳入支部议事内容。围绕“党建+人才”建设，支部牵头制定转型人才规划，支委带头参赛进修，党员骨干主动投身数据筛查、智慧义诊工作，充分释放基层内生动力。2026年9月，中心《党建引领促发展 医防融合惠民生》实践案例获全国社区卫生推荐案例。

数智发力织密慢病全周期服务链

2023年，医院党委锚定“党建+智慧医防融合”发展方向，同年7月，中心开设了慢病联合门诊，布局智慧健康驿站，实现自助数据实时回传；深化跨支部联建，依托区域信息平台打通双向转诊通道，落实检查检验互认；2024年10月，上线使用慢病全流程智慧管理平台，贯通筛查建档、线上签约、自我管理、专科远程诊疗闭环，对接影像云、区域检验中心，统一质控标准。

坚持签约服务与分级诊疗双轮驱动，创新“基础包+个性包”服务模式，叠加线上中医指导、远程康复随访服务。成立高血压等慢性病专病专家组，开展远程联合门诊、线上业务查房、线上带教；落地居家物联网监测，设备数据可直传社区平台，推动中医药服务借助数字化进入社区、走进家庭。支部统筹家庭医生、专科医生、公卫医生力量，搭建线上协同机制，构建“专科定方案、全科落地执行、健康管理师数字化随访”的分级体系，推动辖区高血压、糖尿病规范管理率由71%提升至79%。

实干见效数据见证基层之变

经过持续探索实践，中心总结形成适配基层卫生智慧转型的“2345”工作法，构建起完整的医防融合实施体系。通过医防资源融合、线上线下服务团队“两融合”，实施慢病健康管理标准、绩效考核口径、智慧管理数据平台的“三项统一”，搭建市、县、乡、村立体化四级智慧防控网络，打通“防、管、诊、治、康”等“五大路径”的数字化全链条，累计完成1.8万人次高血压智慧筛查，推动健康管理关口前移，打造了慢性病医防融合“梧州模式”。

一系列改革举措落地后，服务成效持续显现。以2022年为基准，截至目前，分级诊疗上转人数增长39.45%，下转人数增长147.48%；基层门诊量年均增幅约5%，中医门诊年均增幅超9%；中心医疗服务收入增长56.61%，高血压、糖尿病规范管理率提升至79%；慢病用药目录对标三级医院扩充至280种。随着基层服务能力持续增强，群众就近就医观念逐步转变，就医满意度稳步提升。