为加强慢性病防治工作，努力全方位、全周期保障人民健康，为推进健康梧州建设奠定坚实基础，近年来，梧州市人民医院打造“互联网+医防融合”一体化慢病管理体系，整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务，提升基层慢性病健康服务质量和效果。

在医院门诊医技楼4楼的呼吸医学中心的大屏幕上，“医防融合慢病管理平台”实时显示着健康档案人数、慢性病管理人数、高风险管理人数、监测预警人数、随访预警人数等数据信息。医院信息与数据管理中心主任李华明介绍：“系统从海量的居民健康体检数据与历史就诊数据中精准识别慢病患者及高危人群。对存在患病风险的高危人群，建档后开展后续专病高危筛查、诊断性检查；对已确诊慢病患者，指派医疗机构进行全程追踪管理与健康干预，降低居民患其他慢性病及其并发症的发生风险。”

医院牵头组建整合型专病管理组，由各疾病领域专家任组长，选择梧州市人民医院医疗集团内相关专科医生、专科护士、基层服务团队组成慢性阻塞性肺疾病、肺结节等专病管理组，开展相应疾病筛查，对高危人群及患者建立医防融合健康档案，实行分层分级管理。

据悉，梧州市人民医院目前已筛查高血压人群1.87万人，将4300多人纳入管理；完成肺结节初筛1.78万人，其中肺癌高风险人群达4000多人，发现高危肺结节患者55名。对发现的高危肺结节患者，均制定针对性随访和干预方案，为慢病人群提供一站式的健康监测、评估、干预和指导全流程、连续性服务。